DITUTUP ! Form Seleksi Pendaftaran Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 4A. IDENTITASNama Lengkap *Nomor Induk Kependudukan (NIK) *Nomor Kartu Keluarga (KK) *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *MM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Jenis Kelamin *PerempuanLaki-lakiEmail *Nomor HP *Copykan Link akun Instagram, FB, TikTok dan LinkedIn Saudara!Link InstagramLink FacebookLink LinkedInAgama *SelectIslamKristen ProtestanKristen KatolikHinduBuddhaKonghucuAlamat Lengkap sesuai KTPJalan/Perumahan *Desa/Kelurahan *Kecamatan *Kota/Kabupaten *Provinsi *ProvinsiNanggroe Aceh DarussalamSumatera UtaraSumatera SelatanSumatera BaratBengkuluRiauKepulauan RiauJambiLampungBangka BelitungKalimantan BaratKalimantan TimurKalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan UtaraBantenDKI JakartaJawa BaratJawa TengahDaerah Istimewa YogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara TimurNusa Tenggara BaratGorontaloSulawesi BaratSulawesi TengahSulawesi UtaraSulawesi TenggaraSulawesi SelatanMaluku UtaraMalukuPapua BaratPapuaPapua TengahPapua PegununganPapua SelatanPapua Barat DayaWilayah Program *SelectMedanPadangPalembangJakartaBogorBandungYogyakartaSoloSurabayaMalangSemarangBaliMakassarUniversitas Asal *SelectUniversitas Sumatera UtaraUniversitas AndalasUniversitas SriwijayaUniversitas IndonesiaInstitut Teknologi BandungUniversitas PadjajaranInstitut Pertanian BogorUniversitas Gadjah MadaUniversitas DiponegoroUniversitas Sebelas MaretUniversitas AirlanggaInstitut Teknologi Sepuluh NopemberUniversitas BrawijayaUniversitas UdayanaUniversitas HasanuddinApakah Anda merupakan Mahasiswa/i semester 7 ? *YATIDAKSebutkan, semester berapakah Anda!Fakultas Asal *Jurusan Asal *IPK *NextB. INFORMASI KELUARGANama Ayah *Pekerjaan Ayah *SelectNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang BesarPedagang KecilBuruhPensiunanTenaga PengajarPimpinanTidak BekerjaSudah meninggalLainnyaLainnya Pekerjaan AyahPendidikan Terakhir Ayah *SelectSD/sederajatSMP/sederajatSMA/sederajatD1/D2/D3SI/S2/S3Pendapat Ayah *Rp. 0 – Rp. 500.000Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 – Rp.4.000.000Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000Nama Ibu *Pekerjaan Ibu *SelectNelayanPetaniPeternakPNS/TNI/POLRIKaryawan SwastaPedagang BesarPedagang KecilBuruhPensiunanTenaga PengajarPimpinanTidak BekerjaSudah meninggalLainnyaLainnya Pekerjaan IbuPendidikan Terakhir Ibu *SelectSD/sederajatSMP/sederajatSMA/sederajatD1/D2/D3SI/S2/S3Pendapat Ibu *Rp. 0 – Rp. 500.000Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 – Rp.4.000.000Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000NextC. ORGANISASI DAN PRESTASI Apakah anda sebelumnya pernah menerima beasiswa? *YATIDAKJika jawaban YA, sebutkan beasiswa tersebut ! *Kapan periode Anda mendapatkan beasiswa tersebut? *Apa saja benefit yang Saudara dapatkan dari beasiswa tersebut? *Apa lembaga pemberi beasiswa tersebut? *ORGANISASI1. Sebutkan pengalaman organisasi 3 tahun terakhir *1. Apa jabatan anda di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/Sekretaris Ketua/MWA/Founder/CEO1. Pada level apa organisasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasional1. Tambah Organisasi *YATIDAK2. Sebutkan pengalaman organisasi 3 tahun terakhir *2. Apa jabatan anda di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/Sekretaris Ketua/MWA/Founder/CEO2. Pada level apa organisasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasional2. Tambah Organisasi *YATIDAK3. Sebutkan pengalaman organisasi 3 tahun terakhir *3. Apa jabatan anda di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/Sekretaris Ketua/MWA/Founder/CEO3. Pada level apa organisasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasional3. Tambah Organisasi *YATIDAK4. Sebutkan pengalaman organisasi 3 tahun terakhir *4. Apa jabatan anda di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/Sekretaris Ketua/MWA/Founder/CEO4. Pada level apa organisasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasional4. Tambah Organisasi *YATIDAK5. Sebutkan pengalaman organisasi 3 tahun terakhir *5. Apa jabatan anda di organisasi tersebut? *SelectAnggota/StafKoordinator DepartemenWakil Ketua/Bendahara/Sekretaris Ketua/MWA/Founder/CEO5. Pada level apa organisasi tersebut? *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalPRESTASI1. Sebutkan pengalaman prestasi selama 3 tahun terakhir *1. Level Prestasi *SelectKampusDaerahNasionalInternasional1. Tambah Prestasi *YATIDAK2. Sebutkan pengalaman prestasi selama 3 tahun terakhir *2. Level Prestasi *SelectKampusDaerahNasionalInternasional2. Tambah Prestasi *YATIDAK3. Sebutkan pengalaman prestasi selama 3 tahun terakhir *3. Level Prestasi *SelectKampusDaerahNasionalInternasional3. Tambah Prestasi *YATIDAK4. Sebutkan pengalaman prestasi selama 3 tahun terakhir *4. Level Prestasi *SelectKampusDaerahNasionalInternasional4. Tambah Prestasi *YATIDAK5. Sebutkan pengalaman prestasi selama 3 tahun terakhir *5. Level Prestasi *SelectKampusDaerahNasionalInternasional1. Apakah anda memiliki karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *YATidak1. Sebutkan karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *1. Tambah karya ilmiah/ jurnal/ riset *YATIDAK2. Sebutkan karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *2. Tambah karya ilmiah/ jurnal/ riset *YATIDAK3. Sebutkan karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *3. Tambah karya ilmiah/ jurnal/ riset *YATIDAK4. Sebutkan karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *4. Tambah karya ilmiah/ jurnal/ riset *YATIDAK5. Sebutkan karya ilmiah/ jurnal/ riset yang telah dipublikasikan *Sebutkan pengalaman konferensi dan seminar *PEMBICARAPANITIASebagaiSebutkan nama konferensi dan seminar *NextD. LEADERSHIP PROJECTApakah Anda memiliki leadership project yang bermanfaat bagi masyarakat *YATIDAKBidang leadership Project (YA) *SelectPendidikanSosial EmpowermentKesehatanKepemudaanEnterpreneurSudah berapa lama leadership project saudara berjalan *Select<6 Bulan>6 Bulan - 1 Tahun>1 Tahun - 5 Tahun>5 TahunLevel Leadership Project (YA) *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalPosisi pada Leadership Project (YA) *SelectFounderCo-FounderFollowerSasaran Leadership Project (YA) *SelectMahasiswaMasyarakat Jumlah Penerima Manfaat hingga saat ini *Select10 - 100101 - 500501 - 1500>1500Jumlah SDM yang terlibat pada Leadership Project *Select<1010 - 5051 - 100101 - 500>500Jelaskan total anggaran yang sedang/ sudah dikelola untuk Leadership Project (YA) *Tuliskan nama website dan, atau sosial media Leadership Project *Sebutkan media online/cetak yang pernah memuat Leadership Project andaJika tidak ada kosongkanJelaskan secara umum perencanaan/ Leadership Project dalam waktu 3-5 tahun ke depan (YA) *Jelaskan total anggaran yang sedang/ sudah dikelola untuk Leadership Project *Jelaskan secara ringkas ide/gagasan Leadership Project * Bidang leadership Project *SelectPendidikanSosial EmpowermentKesehatanKepemudaanEnterpreneurLevel Leadership Project *SelectKampusDaerahNasionalInternasionalPosisi pada Leadership Project *SelectFounderCo-FounderFollowerSasaran Leadership Project *SelectMahasiswaMasyarakatJelaskan secara umum perencanaan/ Leadership Project dalam waktu 3-5 tahun ke depan *F. UPLOAD BERKAS (Dalam PDF Max 2 MB) CV/ Biodata diri terbaru * Click or drag a file to this area to upload. Transkrip Nilai * Click or drag a file to this area to upload. Sertifikat Prestasi (pilihan) Click or drag a file to this area to upload. Surat Rekomendasi tokoh akademisi/ non akademisi * Click or drag a file to this area to upload. template di bit.ly/bahanseleksiBA14Screenshoot bukti Follow akun @baktinusaid @greatedunesia * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. Unggah twibbon dan poster di Instagram Feed * Click or drag a file to this area to upload. tag @baktinusaid serta 5 orang temanmu, repost di instagram storySubmit
